医療機関向けMRI検査依頼のご案内
当院では、他の医療機関からのMRI検査のご依頼を受け付けております。
以下の手順に沿ってお申し込みください。
※本手続きは医療機関向けです。一般の方からの直接のお申し込みはできません。
必要書類（以下の書式をダウンロード・印刷してください）
- 検査依頼書（兼 診療情報提供書）
- 問診票
検査依頼書（兼 診療情報提供書）
問診票
ご予約から検査までの流れ
① 書類の記入・送信
- 当院ホームページより、検査依頼書（兼 診療情報提供書）および問診票をダウンロード・印刷し、必要事項をご記入ください。
- 記入済みの検査依頼書、問診票を当院宛にFAXで送信してください。
【FAX番号】0979-24-5345 - 書類送信後、必ず当院放射線科へお電話ください。
【電話番号（代表）】0979-23-3333
※送付書類の内容を当院にて確認し、不備がなければ検査日時を決定します。
※その後、当院より検査予約票をFAX送信し予約完了のご連絡を差し上げます。
⇒検査予約表サンプル
② 書類の患者様へのお渡し
- 貴院にて患者様に検査日時をご説明のうえ、以下の書類をお渡しください。
- 検査依頼書（兼 診療情報提供書）【原本】
- 問診票【原本】
- 検査予約票
※検査依頼書（兼 診療情報提供書）、問診票のコピーは貴院にて保管をお願いいたします。
③ 検査当日
- 患者様には検査予約時間の60分前を目安に、村上記念病院受付までお越しいただくようご案内ください。
当日、患者様には以下をご持参いただくようお伝えください。
- 検査依頼書（原本）
- 問診票（原本）
- マイナンバーカード
- 検査予約票（提示のみ）
④ 検査・読影・結果報告
- 当院にて診察およびMRI検査を実施します。検査終了後は遠隔読影にて読影依頼を行います。
※画像CD-Rを患者様にお渡し希望の場合は、精算時にお渡しいたします。 - 遠隔読影レポートが届き次第、以下を貴院宛に郵送いたします（目安：検査後1週間以内）。
- 読影レポート
- 診療情報提供書
- 希望に応じて画像CD-R - 検査結果については、貴院にて患者様へのご説明をお願いいたします。
ご予約・お問い合わせ
- 電話：0979-23-3333（村上記念病院 代表）
- FAX：0979-24-5345
- 予約受付時間：平日・土曜 9:00～16:30
WEBからのご予約について
下記、URLからも予約を承っております。下記、注意事項をご確認の上、ご予約ください。
- 一般の方からの直接のお申し込みは承っておりません。
- お申し込みの際は、氏名欄に医療機関名をご入力ください。
- ご希望の時間帯がすでに予約済みの場合がございます。あらかじめご了承ください。
- 仮予約後、当院より折り返しお電話を差し上げます。
- ご不明な点は、0979-23-3333まで連絡ください。